ࡱ> svr$bjbj448nVgVg@. UUUUUiii8<$i<\()))]]]W<Y<Y<Y<Y<Y<Y<$X?BN}<9U]]]]]}<UU))4<]^U)U)W<]W<67_:)m,s8C<<0<8\B\B8_:_:\BUs:]]]]]]]}<}<C^]]]<]]]]\B]]]]]]]]] c : Miejscowo[, data & & & & & & & & & & .& .& & & & & & & & & & & & & & & .................. Piecz organizatora rodzinnej pieczy zastpczej Telefon do kontaktu & & & & & & . Nr za[wiadczenia: & & & ............. Za[wiadczenie o umieszczeniu dziecka/dzieci w pieczy zastpczej dla celw ustalenia prawa do [wiadczenia dobry start (dla rodziny zastpczej/rodzinnego domu dziecka) Dane rodziny zastpczej albo osb prowadzcych rodzinny dom dziecka: Nazwisko i imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & .& . Data urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & .. PESEL & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Seria i nr dokumentu to|samo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & .. (podaje si, gdy nie nadano numeru PESEL) Adres miejsca zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & .. Nazwisko i imi & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & .& . Data urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &   0 t 2 B D F H ҵ{m`mRK h1hhjh;JCJOJQJ^JaJhvYhPOJQJ^JhPCJOJQJ^JaJhvYOJQJ^J hvYhvYCJOJQJ^JaJ hvYh;JCJOJQJ^JaJhvYCJOJQJ^JaJ h;Jh;JCJOJQJ^JaJhjCJOJQJaJhvYCJOJQJaJh4 h/=CJOJQJaJh4 hjCJOJQJaJhj0 t F H J 6  dgdB$ da$gd; $a$gd$]^a$gd]gdj]gdK$]^a$gdjH J h l 6 @ $ & ( H Ÿըumeem]UeMeMEh; OJQJhpOJQJhoOJQJhO}OJQJh OJQJh,[EOJQJh4 hdFOJQJh CJOJQJaJh; CJOJQJaJhgh5CJOJQJaJh4 h5CJOJQJaJh25CJOJQJaJhh5CJOJQJaJhl5CJOJQJaJh4 hj5CJOJQJaJhvY5CJOJQJaJ $ & ( 8 : v prt d^gdo`gdo^gd;  d^gd;  d^gd;  & F d^`gd;    & * . 6 8 : D F j l v lnprt̿nf^f^hoOJQJhN OJQJ hwnQhoCJOJQJ^JaJh;JCJOJQJaJhoCJOJQJaJh}.hpCJOJQJaJh}.hoCJOJQJaJhoOJQJ^JhwnQhoOJQJ^JhphIOJQJh;JOJQJh; OJQJh OJQJh45YOJQJhpOJQJ$Vf|LNPRT  * 6 !!!ô͗ttih,[Eh,[EOJQJh CJOJQJaJh4 h4 CJOJQJaJh.uOJQJ hwnQhoCJOJQJ^JaJhoCJOJQJaJh}.hoCJOJQJaJhoOJQJ^JhwnQhoOJQJ^JhoUh; OJQJh45YOJQJhoOJQJhIOJQJ)VfPRT  d^gd;  d^gd;  d^gdo`gdo^gdo d^gdo d^gdo& & & ..& & & & .. PESEL & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Seria i nr dokumentu to|samo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & .. (podaje si, gdy nie nadano numeru PESEL) Adres miejsca zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & .. Za[wiadcza si, |e dziecko/dzieci zostaBo/zostaBy umieszczone w rodzinie zastpczej/rodzinnym domu dziecka o ktrej/ktrym mowa w pkt. 1: Tabela: Wykaz dzieci umieszczonych w pieczy zastpczej Lp.Nazwisko dzieckaImi dzieckaPESEL albo seria i nr dokumentu to|samo[ci je|eli nie nadano PESELData urodzenia dziecka Data umieszczenia dziecka w pieczy zastpczej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. piecztka i podpis wystawiajcego za[wiadczenie     Strona PAGE2 z NUMPAGES2  !!!!!!!Z"""$$Ifa$gdO$xx^a$gdK$a$gd P $^a$gd,[E$ & F^`a$gdW !!!j!!!!!!!"Z"""""""""""""""""##### # ########## #"#IJsssshOhPCJOJQJaJhOhOCJOJQJaJ"hOhP5CJOJQJ\aJhA-l5CJOJQJ\aJ"hOhO5CJOJQJ\aJhCJOJQJaJhA-lCJOJQJaJh CJOJQJaJh PCJOJQJaJhJCJOJQJaJ-""kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP"""""""$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO""kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP"""""##$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO##kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP### # ###$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO##kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP#######$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO# #kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP #"#$#&#(#*#,#$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO"#$#&#(#*#,#.#0#2#4#6#8#:#<#>#@#B#D#F#H#J#L#N#P#R#T#V#X#Z#\#^#`#b#d#f#h#j#l#n#p#r#t#v#x#z#|#~###################################hvYCJOJQJaJhCJOJQJaJhOhPCJOJQJaJhOhOCJOJQJaJP,#.#kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP.#0#2#4#6#8#:#$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO:#<#kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP<#>#@#B#D#F#H#$d$Ifa$gdO & F d$IfgdOH#J#kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytPJ#L#N#P#R#T#V#$d$Ifa$gdO & F d$IfgdOV#X#kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytPX#Z#\#^#`#b#d#$d$Ifa$gdO & F d$IfgdOd#f#kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytPf#h#j#l#n#p#r#$d$Ifa$gdO & F d$IfgdOr#t#kd $$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytPt#v#x#z#|#~##$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO##kd $$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP#######$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO##kd $$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP#######$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO##kd $$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP#######$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO##kd $$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP#######$d$Ifa$gdO & F d$IfgdO##kd$$IfFֈ%W t0*644 la5p<ytP#######<$$$$$$$$$$$$$$$$a$gdZc "]^"gdZc "]^"gdj ]^gdCl $8^8a$gd####$<$>$~$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ȷh[ h45Y5\jh45Y5U\h45YhejheU h45Yh_CJOJQJ^JaJ h45YhCJOJQJ^JaJ h45YhjCJOJQJ^JaJhClCJOJQJaJhnhClCJOJQJaJhvYCJOJQJaJ%61h:pZcBP. A!"#$n% $$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP$$If!vh#v'#v#v#v4#v#v0:V F t0*655W5555a5p<ytP x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666PJ_HmHnHsHtHD`D INormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy V/V k4VDefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH bb k4V Akapit z listd^m$CJOJPJQJaJN^N 00Normalny (Web)dd[$\$PJtHB"B ;!0 Tekst dymkaCJOJQJaJL/1L ;!0Tekst dymka ZnakCJOJQJaJtH T+BT Zc0Tekst przypisu koDcowegoCJaJV/QV Zc0Tekst przypisu koDcowego ZnaktH T* aT Zc0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*zOz /= Body tekst*$ d q1$7$8$9DH$a$!B*CJOJPJQJ^JaJph88 );0NagBwek  p#>/> );0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 );0Stopka  p#:/: );0 Stopka Znak CJaJtH PP qP^0Tekst przypisu dolnegoCJaJR/R qP^0Tekst przypisu dolnego ZnaktH P& P qP^0OdwoBanie przypisu dolnegoH*tt Tabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] o n ---0H !"##$ 6  """"##### #,#.#:#<#H#J#V#X#d#f#r#t###########$  !"#$%&'()*+,-./012345')0!@ @H 0(  0(  B S  ?@BCEFHIKLS[^jmpGar?@BCEFHIKLS[^jmpGar?@LS[^jmp g "8VJ>C$cB 1VhؖW%0[>7(0[-]_)"C|f)S$MhOexwWl$cBh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`56o(whhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.8^8`CJOJPJQJ^J) ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h808^8`05o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH8^8`CJOJPJQJ^J) ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. 18 g)ShOe-]_)W%>7(4wWl>CC V f&f&J3v 16hnmIl|~W 5HGUe; N ;!D! V%D5'a4+}.22lk4:5y:);E,[EdFH#HO?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtuxRoot Entry F`o,sw@Data 81Table@BWordDocument 8nSummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jMsoDataStorej,sm,sZSPT3XERK1ZA==2j,sm,sItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q